Безплодието е сложен и нерешен медицински и социален проблем.
Статистиката показва, че в света от 8 до 15% от семейните двойки са бездетни не по желание и често решението заради високата успеваемост е инвитро в Турция. Приблизително в половината от случаите това се дължи на нарушение на мъжката репродуктивна функция.
Безплодието при мъжете всъщност не е нозологична форма, но поради ясното очертаване на явлението, клиничното и социалното значение, то придоби независимо значение. Стерилитетът при мъжете. се причинява пряко или косвено от голям брой много различни заболявания или фактори. Това води до известен парадокс, който се състои в това, че в момента за специалиста не е трудно да определи дали един мъж страда от безплодие (т.е. да определи плодовитостта му), но е много трудно и отнема много време да се установи причината за патоспермия, причинила безплодие, и още повече за постигане на успех в лечението му.
В тази връзка е препоръчително да се обърне внимание на две обстоятелства:
- Трябва да се признае, че съвременната медицина няма задълбочени, систематични данни за причините за образуването на различни видове патоспермия, тъй като нарушенията възникват на клетъчно ниво и включват микробиологични, биохимични, имунологични и цитологични компоненти.
- Полиетиологичният характер и разнообразието от механизми за развитие на безплодието при мъжете определят честата необходимост от участие в наблюдението на тази категория пациенти, освен уролог или андролог, също и терапевт, ендокринолог, невролог, генетик и други специалисти.
Безплодието обикновено се разбира като липса на зачеване по време на редовна сексуална активност без контрацепция при лица в детеродна възраст за най-малко 12 месеца.
Понастоящем няма единна, общоприета и терминологично точна класификация на мъжкото безплодие. В същото време остава препоръчително да се изолира екскреторната форма, когато екскрецията на сперматозоиди през семепровода е нарушена (обструкция поради възпалителна лезия, агенезия, травма, ретроградна еякулация и др.) И секреторната форма – нарушение на сперматогенеза.
Секреторното безплодие може да бъде следствие от директно увреждане на тестисите (първичен, хипергонадотропен хипогонадизъм) или резултат от хипоталамо-хипофизна недостатъчност (вторичен, хипогонадотропен хипогонадизъм). Препоръчително е да се разграничи автоимунното безплодие.
Съвсем разумно е да се прави разлика между първично и вторично безплодие. При първично безплодие няма известни случаи на бременност от даден мъж; при вторично безплодие е настъпила преди това бременност, но липсва при редовен интравагинален полов акт в продължение на една година. При вторично безплодие шансовете за възстановяване на плодовитостта са по-високи; вродените и груби нарушения на сперматогенезата са по-рядко срещани. Установено е, че при здрави съпрузи с честота на полови контакти 2 пъти седмично, вероятността от зачеване е 20-25% на менструален цикъл, 5 пъти седмично – 40-42%.
Причини за мъжко безплодие
Много хора все още продължават да живеят със стереотипи, че жената е виновна за невъзможността да зачене дете, но всъщност това е пълна невярност. През последните няколко десетилетия честотата на безплодието при мъжете се е увеличила до 40%. Следователно в съвременната медицина има 4 форми на заболяването:
- секреторна;
- обструктивна;
- имунологична;
- на психологическа основа.
Секреторна форма на безплодие при мъжете
При тази патология тестисите не произвеждат достатъчно сперматозоиди или сперматозоидите имат патологии, които им пречат да оплодят яйцеклетка. Друг често срещан дефект е ниската подвижност на сперматозоидите, което не им позволява да „преодоляват пътя“ към яйцето. Тестикуларните патологии възникват поради следните заболявания:
- водянка;
- варикоцеле;
- рак на тестисите;
- крипторхизъм (тестисите не са спуснати в скротума);
- заушка („заушка“), която може да причини възпаление на тестисите;
- хормонален дисбаланс;
- минали инфекции (туберкулоза, коремен тиф, сифилис);
- хроничен стрес;
- липса на протеини и витамини;
- пушене;
- злоупотребата с алкохол;
- често колоездене и конна езда;
- нарушение на терморегулацията на гениталните органи (стегнато бельо, чести посещения на бани, сауни, вземане на много горещи вани);
- наранявания в перинеалната област;
- приемане на редица лекарства, които влияят негативно на качеството на спермата, както и приемане на стероиди и анаболни стероиди;
- живеещи в райони с трудни екологични условия;
- прекомерна физическа активност.
Обструктивно мъжко безплодие
Тази патология се характеризира с трудности при движението на спермата през семепровода. Възможно е също така напълно да се блокира движението на спермата, което изисква незабавно лечение. Сред причините, които могат да доведат до такова безплодие, са:
- възпаление на епидидима;
- вродена липса на епидидима или семепровода;
- операции, извършвани в областта на таза;
- простатит;
- ретроградна еякулация;
- преждевременна еякулация;
- еректилна функция.
Психическо безплодие
Причините за това състояние са следните фактори:
- комплекс за малоценност – като дете човек, който постоянно, му е казвано, че е лош, незначителен, недостоен да продължи семейната си линия;
- инфантилизъм – човек, който не е готов за бащинство, тъй като е свикнал да се грижи само за себе си; той е толкова неподготвен за появата на „конкурент“, който ще отнеме времето на жена му, че на фона на това може да развие психологически проблеми;
- бащин комплекс – възниква, ако мъжът е отгледан в семейство с един родител и се е грижил за по-малките деца и майката на „раменете му“; сякаш вече е влязъл в ролята на баща и не иска да я изживява повече;
- стрес, нервност, емоционална нестабилност.
Имунологично безплодие
Тази форма на безплодие е по-рядко срещана от други патологии – засяга приблизително 10% от мъжете. Същността на това заболяване е, че имунната система на мъжа произвежда антитела, които „убиват“ спермата, което елиминира възможността за зачеване. Несъвместимостта на партньорите също се счита за патология – женското тяло произвежда антитела срещу спермата на мъжа, докато двамата съпрузи могат да имат деца от други партньори.
Преглед на мъж
Въз основа на факта, че мъжката репродуктивна функция е нарушена в приблизително 50% от случаите на безплоден брак, става очевидно, че е необходимо да се изследват мъжете във всеки такъв случай и незабавно, като се има предвид неговата простота и достъпност. Един брак се смята за безплоден, ако след 12 месеца редовен полов живот не настъпи забременяване. Този срок е определен статистически.
Анамнеза
Цялостното снемане на анамнезата на двамата съпрузи играе важна роля за идентифициране на причината за безплодието.
Важно е да се установи продължителността на принудителното безплодие, което има и прогностично значение.
Когато се анализира копулативната функция, трябва да се има предвид, че нейните нарушения представляват около 2% от всички причини за безплодие. Средна честота от по-малко от два интравагинални полови контакта на месец може да се разглежда като етиологичен фактор за безплодие. Очевидно е, че различните форми на анеякулация и екстравагинална еякулация водят до безплодие.
Важно е да се вземе предвид възможното наличие на редица системни заболявания, които засягат плодовитостта: захарен диабет, туберкулоза, органични заболявания на нервната система, хронични лезии на двигателната система, бъбречна и (или) чернодробна недостатъчност.
Обръща се внимание на заболявания, придружени от хипертермия, тъй като повишаването на телесната температура над 38 ° C може да потисне сперматогенезата до шест месеца.
Хирургичните интервенции включват заболявания на уретрата, простатата, шийката на пикочния мехур, ингвинална херния, както и ретроперитонеални интервенции, включително такива, придружени с лимфаденектомия.
Особено внимание се обръща на предишни операции при варикоцеле, хидроцеле, усукване на семенната връв, крипторхизъм и времето на слизане на тестисите в скротума.
Вазорезекцията е най-честата причина за хирургична обструкция на семепровода, което също води до образуване на антиспермални антитела.
Важно е да се установи наличието в миналото на възпалителни лезии на уретрата, простатата, семенните мехурчета и особено епидидима (епидидимит). Анамнезата за едностранен или двустранен орхит, който обикновено се появява на фона на инфекциозен паротит, както и травма на тестисите, има изключително отрицателна прогностична стойност.
Целенасочено се изяснява влиянието на всички видове негативни фактори, засягащи мъжката репродуктивна система: навлизане в организма на отрови и токсични вещества, алкохолизъм, продължителна употреба на лекарства (цитостатици, хормони, циметидин, нитрофурани и др.), високи температура на околната среда, йонизиращо лъчение, електромагнитни свръхвисокочестотни полета, недостатъчно хранене и др.
Най-честите причини за мъжко безплодие са варикоцеле, установено в приблизително 40% от случаите на мъжко безплодие, аномалии на тестисите (аплазия, хипоплазия, крипторхизъм) и инфекциозни и възпалителни лезии на допълнителните гонади (простата, семенни мехурчета, епидидим).
Физическо изследване
Обръща се внимание на състоянието на вторичните полови белези, чието образуване се извършва под контрола на андрогените. Недостатъчното им развитие и тежест показват андрогенен дефицит през пубертета.
При характеризиране на телосложението на пациентите се изследва връзката между височината и дължината на долните крайници (трохантерният индекс обикновено е 1,96). Тревожен момент са прекалено дългите крайници (трохантерен индекс по-малък от 1,96; размахът на ръцете надвишава височината).
Определя се степента на изразеност и топографията на подкожната мастна тъкан. Неговото прекомерно развитие и отлагане в областта на таза, бедрата и пубиса също е косвен признак на хипогонадизъм. Това се доказва и от недостатъчната скорост на растеж на космите по тялото и лицето и хоризонталното ниво на пубисното окосмяване. Симптоматично е и недостатъчното развитие на мускулната система, контролирана от тестостерона. Гинекомастията е характерна за синдрома на Klinefelter (хромозомна аномалия, водеща до безплодие); по-рядко се среща при естроген-секретиращи тумори на надбъбречните жлези или тестисите.
След това те започват да изследват гениталните органи.
Наличието на възпалителен секрет от уретрата е основа за задълбочено изследване за ППИ. Хипоспадията и еписпадията могат да причинят безплодие в случаите, когато еякулатът не навлиза във влагалището или попада в дисталната част на влагалището.
Изследването на тестисите се извършва в изправено положение. Обикновено тестисите се палпират в долната половина на скротума. При различни патологични състояния може да има високо местоположение в скротума, вътре в ингвиналния канал, ектопично местоположение (т.е. извън нормалния път на слизане на тестиса) и накрая, тестисите може да не се палпират в случаите на тяхното липса (агенезия) или локализация в коремната кухина.
Обикновено тестисите са разположени вертикално в скротума, а епидидимът е разположен зад или медиално.
Обемът на мъжките тестиси е около 15 cm3; за измерването им се използват различни модели орхидомери. Определянето на обема на тестисите при диагностициране на безплодие е особено важно, като се има предвид, че около 97% от обема е зает от извити семенни каналчета. Тестисите с обем по-малък от
15 cm3 или дължина 40 mm се считат за хипопластични или хипотрофични. Има ясна връзка между общия обем на тестисите и броя на сперматозоидите в еякулата. Обикновено тестисите имат еластична консистенция. Меката консистенция обикновено се комбинира с намалена сперматогенеза. При хипогонадотропния хипогонадизъм тестисите обикновено са малки и меки. Малките и плътни тестиси са характерни за синдрома на Клайнфелтер. Твърдата консистенция на тестиса, особено в комбинация с неговото уголемяване, налага изключване на тумор.
Обикновено епидидимът има продълговата форма и мека консистенция. Пълното или локално уголемяване и втвърдяване на епидидима в повечето случаи е следствие от възпалителна лезия. Често кистозните образувания, палпирани в областта на главата на епидидима, са доброкачествени по природа и не влияят на плодовитостта. Семепроводът обикновено се палпира до външните пръстени на ингвиналните канали под формата на тънки, плътни тръбести, гладки структури.
Понастоящем е доказана способността на варикоцеле да причинява патоспермия и да води до безплодие, докато няма връзка между тежестта на дилатацията на вените на семенната връв и патоспермията. Има субклинични степени на варикоцеле (промените се откриват само чрез доплерография), 1-ва степен (дилатацията се определя чрез палпация по време на маневрата на Валсалва), 2-ра степен (разширените вени лесно се палпират под формата на „гроздови гроздове” или „топка”). на глисти”), 3-та степен (разширените вени се виждат с окото през кожата на скротума). За да се изключат възпалителни лезии на допълнителните полови жлези, се извършва трансректална палпация на простатната жлеза и семенните мехурчета. След това се изследват: урина, получена на три порции, и простатен секрет, както и семенна плазма за признаци на възпаление.
Лабораторни и специални изследвания
Анализът на еякулата е основен тест, който ни позволява да направим заключение за запазването на плодовитостта, наличието и степента на нейното увреждане и накрая за безплодието.
Преди изследването е необходимо сексуално въздържание за 3 дни. За да разработим единен подход към лечението на тази категория пациенти, представяме стандартите за изследване на еякулата, предложени от СЗО.
Обикновено след втечняване на еякулата при стайна температура за 20-30 минути показателите са следните:
- Обемът на еякулата е повече от 2,0 ml;
- рН от 7,2 до 7,8;
- Концентрацията на сперматозоидите е повече от 20 милиона/ml, но не повече от 200 милиона/ml;
- Повече от 50% от сперматозоидите с прогресивно движение напред (категория “a” + “c”), половината от тях с бърза линейна прогресия (категория “a”);
- Повече от 50% морфологично нормални сперматозоиди или повече от 30% с нормална морфология на главата;
- Броят на левкоцитите е по-малък от 1 милион/ml;
- Липса на антиспермални антитела (MAR < 10%);
- Не се открива аглутинация на спермата.
Дадените показатели съответстват на понятието „нормозооспермия“.
Ако първият анализ на еякулата е нормален, тогава няма нужда от повторно изследване. В случай на патоспермия анализът трябва да се повтори. Ако резултатите от втория тест се различават значително от първия, тестът трябва да се повтори няколко седмици по-късно, преди да се вземат решения относно лечението.
Различните нарушения на еякулата в местната литература се класифицират, както следва:
- Асперматизмът (вид анеякулаторен полов акт) е пълната липса на еякулат.
- Аспермията е пълната липса както на сперматозоиди, така и на сперматогенни клетки в еякулата.
- Азооспермията е липсата на сперматозоиди в еякулата при наличие на сперматогенни клетки.
- Олигозооспермия – концентрация на сперматозоиди под 20 милиона/ml.
- Астенозооспермия – по-малко от 50% от сперматозоидите с движение от категория „a“ + „b“ или по-малко от 25% от категория „a“.
- Тератозооспермия – по-малко от 50% морфологично нормални сперматозоиди или по-малко от 30% с нормална морфология на главата.
- Некрозооспермията – преобладаването на мъртви сперматозоиди в еякулата е по-рядка.
- Олигоастенотератозооспермията е нарушение и на трите показателя.
Очевидно абсолютното безплодие може да бъде причинено само от крайна степен на патоспермия (аспермия, азооспермия, некрозооспермия, тежки форми на олигоастенотератозооспермия). В други случаи препоръчваме, въз основа на клинични, морални и психологически съображения, да се използва терминът „намалена плодовитост“, за да се характеризира ситуацията.
В случай на намален размер на тестисите и (или) концентрация на сперматозоиди под 5 милиона / ml трябва да се определи нивото на фоликулостимулиращия (FSH) и лутеинизиращия (LH) хормони, както и тестостерона (тест), което ще определи естеството на хипогонадизма. Очевидно е, че първичният хипогонадизъм е придружен от повишаване на нивото на гонадотропните хормони, а вторичният хипогонадизъм е придружен от тяхното намаляване. Трябва да се има предвид, че нормалните стойности на концентрацията на хормони в периферната кръв се различават при използване на диагностични комплекти от различни производители.
Показания за тестикуларна биопсия (отворена или пункционна) са азооспермия в комбинация с нормален обем на тестисите и нормални нива на FSH. В този случай само анализът на хистологичната картина може да отговори на въпроса: има ли обструктивен (сперматогенезата е значително потиснат, но като цяло запазен) или секреторен (блок на узряване на сперматозоидите, клетъчен синдром на Сертоли) генезис на патоспермия.
Рентгеновото изследване на хипоталамо-хипофизната област е показано при пациенти с тежка хиперпролактинемия. Ако се подозира хромозомна аномалия, се извършва изследване на кариотипа.
Въз основа на съпоставяне на данни от анамнезата, обективен преглед, анализ на еякулата и допълнителни изследвания се прави преценка за наличието на абсолютно безплодие или намалена плодовитост поради идентифицираното основно заболяване. Ако основното заболяване или причинният фактор не се открие, се прави заключение за идиопатичния характер на съществуващата патоспермия.
Добре известно е, че безплодието при мъжете е изключително трудно за лечение или временно коригиране. Като се има предвид разнообразието от причинно-следствени фактори, става очевидно, че няма смисъл да се опитваме да оперираме с някакви средни статистически данни по този въпрос. Възможностите за лечение на безплодие, причинено, да речем, от простатит, се различават от тези в случай на варикоцеле и, освен това, хромозомна аномалия.
Принципи на лечение на безплодието при мъжете
Понастоящем при лечението на мъжкото безплодие са най-признати следните препоръки:
- Всички диагностични и терапевтични действия по отношение на двамата съпрузи трябва да бъдат координирани;
- Опитите за лечение трябва да бъдат ограничени до определени времеви параметри;
- Изключват се всички видове неблагоприятни фактори, препоръчва се адекватен ритъм на сексуален живот, подобряват се условията на труд и се препоръчва пълноценно хранене. Неосновните лекарства се преустановяват;
- Ако се установи основното заболяване (причинен фактор), тогава лечението има патогенетичен характер. При идиопатична патоспермия се използват възстановителни и витаминни препарати, включително токоферол: средства, които подобряват микроциркулацията, биогенни стимуланти на метаболитните процеси;
- При възпалителни лезии на уретрата и допълнителните полови жлези те се санират;
- Корекцията на крипторхизма се извършва преди навършване на 3 години;
- Идентифицираното варикоцеле, независимо от неговата тежест, подлежи на хирургично отстраняване;
- При провеждане на хормонална терапия продължителността на непрекъснатия курс трябва да бъде 2,5 месеца, като се вземе предвид продължителността на цикъла на сперматогенеза от 72-76 дни;
- Целта на андрогенната терапия за първичен (хипергонадотропен) хипогонадизъм е да се поддържа нормален мъжки фенотип и да се засили копулаторната функция. Шансовете за коригиране на безплодието в тази ситуация са минимални;
- За лечение на безплодие, дължащо се на вторичен (хипогонадотропен) хипогонадизъм, сравнително успешно се използват анти-естрогенни лекарства, аналози на FSH, LH и напоследък GT-RG. Прекомерният ефект на пролактин се блокира от бромокриптин;
- Откриването на автоимунно безплодие изисква специални методи на лечение;
- В случай на екскреторна азооспермия е препоръчително да се ограничат опитите за бързо възстановяване на проходимостта на семепровода до неусложнени ситуации, които позволяват да се разчита на относително стабилен резултат. В други случаи, като се вземат предвид съвременните възможности на асистираните репродуктивни технологии, можете незабавно да започнете опити за получаване на сперма от епидидима (MESA, PEZA) или самия тестис (TEZE), последвани от IVF-ICSI (ин витро оплождане чрез инжектиране на един сперматозоид в цитоплазмата на яйцеклетката).
